О анестизологии

Конец 1924 г. завершил собой 25-летие существования спинномозговой анестезии как метода хирургического обезболивания для надобностей оперативной помощи. К этому времени общий ингаляционный наркоз перешел уже за третью четверть века своего существования.

Имея за собой столь почтенный срок испытания, общий наркоз за многие десятилетия монопольного существования, и тогда, когда на смену ему начали появляться другие методы хирургического обезболивания, не смог в полной мере удовлетворить всех требований практической жизни. Многочисленные недостатки, частые осложнения, подчас очень серьезные, наконец не столько уже исключительно редкие случаи идиосинкразии с фатальными исходами побуждали научную мысль искать способы, которые позволили хотя бы частично выделить из сферы применения общего наркоза некоторые группы оперативных вмешательств. Но прошло сорок пять лет (1846—1891), пока предложенная Schleich инфильтрационная анестезия кокаином появилась как безусловно серьезный конкурент ингаляционному наркозу.

Громадная работа по усовершенствованию местной анестезии, проделанная в последнее десятилетие прошлого века преимущественно германскими хирургами со Schleich и Braun во главе, дала столь большие результаты как научные, так и практические, что почва для появления спинномозговой анестезии была уже несколько подготовлена.

Нужен был еще один шаг, чтобы после перехода от тканевой к проводниковой анестезии логически перенести место приложения кокаинового раствора на самые центральные участки нервных чувствительных путей и сразу выключить нервную, болевую связь со всем обширным иногда районом операции. Этот последний шаг и сделал Bier своим гениальным предложением вводить анестезирующий раствор прямо внутрь мозговых оболочек. Путь для этого ему был тоже подготовлен предложенной еще за 8 лет до того поясничной пункцией Квинке. Но нужен был гений Bier, чтобы сочетать вместе средства проводниковой кокаинизации с проколом Quincke и получить полный, блестящий эффект сознательно продуманных мероприятий.

Первая публикация Bier 1899 г. об «Опытах кокаинизации спинного мозга» в 51-й книге «Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie» сообщает о 6 операциях на больных, сделанных на различных уровнях нижних конечностей. Первый случай оперирован 16 августа 1897 г.: резекция голеностопного сустава по поводу туберкулезного его поражения. Вскоре же были сделаны секвестротомия на большом берце по поводу остеомиелита, резекция коленного сустава, выскабливание кариозного поражения седалищной кости, debridement осложненного перелома бедра и наконец трепанация бедра при остеомиелите. Применялся раствор кокаина 0,5—1% в количестве от 0,5 до 3 см3. Анальгезия во всех случаях наступила полная и операции протекали совершенно безболезненно.

Но первые же случаи не замедлили дать у четырех из шести больных почти всю сумму тех неприятных последовательных осложнений, которые с самого начала существования метода омрачали радужные перспективы, которые сулила спинномозговая анестезия. Тут были отмечены и головные боли, и тошноты, и рвоты, боли в спине, и т.д. Все эти явления Bier на первых порах склонен был объяснить изменениями внутричерепного давления как следствие расстройств кровообращения внутри головного мозга.

Прежде чем перейти к более широкому применению нового способа анестезии у своих больных, Bier возымел благородное намерение на самом себе испытать действие интраарахноидальных инъекций кокаина и 24 августа 1898 г. подвергся для этой цели люмбальной пункции. Его ассистент Hildebrandt сделал прокол, причем Bier испытал молниеносную, хотя умеренную боль в ноге. Но, как это иногда случается, в столь знаменательном случае был сделан досадный недосмотр: спинномозговая жидкость обильно вытекала из иглы, а шприц, содержавший 2,5 см3 1% раствора кокаина, не подошел к иголке. Попытки впрыснуть раствор не удались, ибо сильно вытекавшая жидкость выбрасывала раствор мимо. Анестезии никакой не наступило, а вторичное испытание Bier, естественно, отложил до другого раза. Тотчас же вслед за этим Hildebrandt пожелал подвергнуться анестезии и Bier произвел ему вполне успешно пункцию, а затем инъекцию 0,5 см3 1% раствора кокаина; при этом Hildebrandt почувствовал теплоту в обеих ногах. Анестезия наступила очень полная, причем даже на руках болевая чувствительность оказалась резко пониженной. Книзу от краев ребер анальгезия была настолько полная, что самые болезненные пробы оказались нечувствительными: сильные пощипывания пинцетами, вырывание волос на лобке, проколы кожи бедер, поколачивание кости металлическим молотком не вызывали никаких болевых ощущений. Через 45 минут анестезия начала медленно уменьшаться.

После этих опытов оба хирурга вернулись к своим занятиям. Но на следующее утро у Bier появилась сильная головная боль, которая постепенно нарастала и вскоре достигла таких степеней, что он вынужден был лечь в постель. Пока он лежал, не двигаясь, головная боль уменьшалась, но как только он начинал шевелиться, появлялась сильнейшая ломота в голове и головокружение. В силу этого Bier 9 дней пролежал в постели, после чего все бесследно прошло.

У Hildebrandt явления развились и раньше и, по-видимому, еще более бурно. Уже к середине ночи началась головная боль, которая нарастала в своей интенсивности и скоро достигла невыносимых степеней. Еще через 6 лет, в одной из своих статей 1 он с жутью вспоминает о перенесенных страданиях. В 1 час ночи была рвота, каковая за ночь повторилась еще два раза. С утра он вышел на работу, но нес ее через силу, а после обеда должен был лечь в кровать. На следующий день Hildebrandt снова приступил к своим занятиям, но чувствовал себя плохо, равно и 3—4 последующих дня, пока держались головные боли и была потеря аппетита. После этого срока еще 2—3 дня оставалась некоторая слабость.

Столь тягостные последствия первых опытов заставили Bier очень осторожно отнестись к оценке нового метода анестезии и он решительно заявил, что считает дальнейшее применение спинномозговой анестезии на людях преждевременным, ибо она только в том случае могла бы конкурировать с общим наркозом, если бы сопряженные с нею опасности и неприятные последствия были меньше, чем при ингаляционном наркозе.

Однако как сама по себе чрезвычайно соблазнительная мысль получать анестезию путем люмбальных инъекций кокаина, так и факт великолепного наступления полного обезболивания привели к тому, что новый метод немедленно привлек к себе большое количество хирургов, которые и в самой Германии, и за границей стали с увлечением применять спинномозговую кокаинизацию. Из числа последних Tuffier во Франции особенно горячо отнесся к предложенному Bier способу анестезии и через год, в 1900 г., уже опубликовал 252 случая его применения, в том числе при 142 лапаротомиях. Как первые его публикации, так и многочисленные последующие сообщения Tuffier столь восторженно отзываются о методе Bier, что Tuffier можно считать не только одним из наиболее видных пионеров спинномозговой анестезии, но и главным популяризатором этого способа вообще. К этому мы еще вернемся в дальнейшем изложении, а теперь остановимся на одном факте, довольно неожиданно выявившемся тогда, когда спинномозговая анестезия по Виру получила уже широкое распространение и во многих странах имелись довольно крупные статистики.